事故のご連絡受付フォーム

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事故のご連絡受付入力内容確認事故受け付け完了

以下の項目に必要事項をご記入のうえ、「入力内容の確認」ボタンを押してください。

ご連絡者様の情報をご入力ください

お名前必須

苗字と名前の間に空白を置きます。

メールアドレス必須

電話番号連絡可能な携帯番号必須

いざというとき、お店や警察に連絡できるように、携帯電話を日本でも使えるようにしてください。 (必須)

出発店舗必須

レンタルした車の車両登録番号必須

車のナンバープレートの写真を添付ください。

※動画を添付することはできません。

※車両の写真、事故状況が分かる写真、ならびに対応いただいた警察官の名刺の写真をご添付ください。

写真を添付

事故発生日必須

カレンダーより選択ください。

事故発生時刻

おおよその発生時刻を入力してください。

事故発生場所必須

地図上の現在地が事故発生場所と異なる場合は、ピンをタップして、正しい位置を指してください。

※位置情報の利用を許可していない場合、手動で位置を指定できます。
位置情報の利用を許可していない方は、画面に表示される案内に従い、住所を入力してください。
また、拡大地図から位置を選択して指定することもできます。

事故発生時の車両状況必須

事故の詳細必須

※事故の状況、相手がいる事故の場合は、相手の情報も記入してください。

（例：相手のお名前・電話番号・車種・車両登録番号等）

関連写真（最大6枚まで）必須

※動画を添付することはできません。

※車両の写真、事故状況が分かる写真、ならびに対応いただいた警察官の名刺の写真をご添付ください。

警察届出有無必須

※届出なしの場合は保証対象外です

届出あり届出なし

担当警察官のお名前

担当警察官の電話番号

その他連絡事項やご要望などございましたらご入力ください

プライバシーポリシーをご確認いただき、内容に同意していただける場合は、お進みください。